今日老年期抑郁障碍诊疗专家共识（老年期抑郁症的诊断与治疗）

大家好，健康小林来为大家解答以上的问题。老年期抑郁障碍诊疗专家共识，老年期抑郁症的诊断与治疗很多人还不知道，现在让我们一起来看看吧！

国外很多研究认为，社区老年人的抑郁症患病率约为5%。此外，10% ~ 20%的老年人会出现抑郁症状。我国老年抑郁症的流行病学研究表明，其患病率为1.57%，其中女性患病率为2.23%，明显高于男性(0.58%)。

老年抑郁症的病因仍在探索中。一般来说，与情绪反应相关的脑区包括杏仁核、下丘脑、中脑边缘多巴胺通路、颞叶、额叶眶部和背外侧部。近年来，脑成像研究表明，老年抑郁症患者存在额颞叶萎缩和额叶白质病变。“纹状体-苍白球-丘脑-皮层”通路的损伤，导致去甲肾上腺素、血清素等与情绪控制相关的神经递质功能紊乱，从而导致抑郁症。

与年轻患者相比，老年抑郁症的临床特点为：家族史阳性较少，神经系统疾病和躯体疾病占较大比例，认知障碍较多，躯体不适主诉较多，疑病性较强；体重变化，早醒，性欲减退，精力不足等。由于年龄因素变得不显眼；一些老年抑郁症患者会表现出易怒、攻击性和敌意。失眠、食欲不振明显；情绪脆弱和易变；悲伤的情绪往往表达不好；自杀的概念往往没有明确揭示。比如，病人可能会说：“让我打针死吧！”，但否认自己有自杀念头。在诊断的分类中，值得注意的是，继发性抑郁症占了相当大的比例。可导致抑郁症的躯体疾病有：心脏病、甲状腺疾病、恶性肿瘤、肾上腺疾病、代谢紊乱。临床资料表明，中风和帕金森病也与抑郁症密切相关。老年人常用的很多药物，如西咪替丁、利血平、可乐定、心得安、左旋多巴、金刚烷胺、地西泮、胍乙啶、胰岛素、类固醇等，也会引起抑郁。在诊断中应注意与伴有激越的痴呆(痴呆患者可能因疼痛、尿潴留等某些躯体不适而变得易怒)、治疗的并发症(如地西泮戒断反应)、躯体疾病的影响及既往人格特征的恶化等鉴别。

针对老年抑郁症的预后提出了“1/3”原则，即老年抑郁症患者中，1/3会好转，1/3不变，1/3会越来越差。1997年，Cole等人将老年抑郁症的转归总结为3，336，027%痊愈，32%痊愈后复发，14%处于持续病态，31%在随访期间死亡或发展为痴呆。许多研究比较了老年人抑郁症和年轻人抑郁症的结局，发现两者之间没有显著差异。研究结果的不一致可能与研究对象的异质性有关。比如老年抑郁症，晚发性抑郁症的预后明显差于早发性抑郁症；继发性抑郁症，如血管性抑郁症，显然预后不良。

老年抑郁症的治疗

(1)急性治疗

在治疗老年抑郁症患者时，必须考虑以下因素：老年人的药代动力学和药效学特点；药物相互作用；老年人的生理特点使其对药物不良反应更敏感，尤其是认知障碍；老年人复杂的心理社会因素会影响治疗效果。

到目前为止，还没有发现任何一种抗抑郁药在疗效上优于其他药物。在传统的三环类抗抑郁药物(TCAs)中，去甲替林和去甲丙咪嗪因心血管不良反应小，多用于老年抑郁症患者。与安慰剂相比，TCAs的疗效高30% ~ 50%。

新一代抗抑郁药SSRI(选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)与TCAs相比，疗效无明显优势，但不良反应少，耐受性好，故老年患者治疗依从性高于TCAs。目前国内上市的SSRIs有：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明。曲唑酮一般被认为是SSRI，但它不仅抑制5-羟色胺再摄取，而且拮抗5- HT2。

最近有3360米氮平(增加去甲肾上腺素和5-羟色胺释放，拮抗5-羟色胺2受体)、文拉法辛(5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂)、吗氯贝胺(单胺氧化酶抑制剂，MAOIs)、安非他酮(可增强去甲肾上腺素，抑制多巴胺再摄取)。不幸的是，关于老年人使用这些新药的信息(包括安全性和有效性)非常有限。

老年患者选择抗抑郁药的原则

与老年人相关的身体疾病。相当一部分老年人患有一种或多种躯体疾病，在接受抗抑郁治疗的同时，往往需要服用几种药物治疗各种躯体疾病。特别注意抗抑郁药对躯体疾病的不良反应，以及抗抑郁药与其他药物的相互作用。缺血性心脏病患者应避免使用TCAs，因为当心肌缺血发生时，TCAs会增加心律失常的风险。同样，糖尿病和青光眼患者尽量不要使用TCAs。对于肝病患者，不建议使用氟西汀等半衰期较长的SSRI，以免增加药物的蓄积。在同时服用多种药物的患者中，西酞普兰、舍曲林和文拉法辛的药物相互作用很少，是理想的抗抑郁药。此外，如果患者不能很好地选择自己的饮食(如知道如何避免含酪胺的食物)，同时服用多个处方或非处方药，不建议使用MAOIs。

可根据临床证候选择不同药理性质的药物：氟西汀、文拉法辛和安非他酮可用于主要发育迟缓的抑郁症。这些药物有很好的激活作用。如果激越明显，米氮平的治疗效果可能更好。对于焦虑情绪突出的抑郁症患者，可以使用SSRI类药物，如帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明等。

　　选择药物时还应考虑的因素:①既往治疗史及家族史。一般说来,以往有效或家族中同类疾病患者治疗有效的药物,很可能会再次有效。②患者对特定不良反应的耐受程度。如有的患者不能耐受口干,有的患者认为体重增加难以接受。③费用。④治疗依从性。对依从性差的患者,长半衰期药物如氟西汀会更合适。

　　原则上讲,使用抗抑郁药治疗时,低剂量更适合于老年患者,但近来已有研究表明低剂量的抗抑郁药治疗不仅容易造成治疗的不充分,使病情呈慢性化,而且还易导致复发。在老年人中使用抗抑郁剂治疗,要注意“起始剂量低,加量慢”的原则。

　　判断急性期抗抑郁药物治疗是否有效,至少应该等待6周。也有专家建议12周是比较合适的判断老年患者是否对该治疗药物起反应的适宜疗程。

　　无抽搐电休克治疗经国内外大量的临床实践已经表明是一种安全可靠的治疗手段,尤其是对那些不能耐受抗抑郁药治疗的患者,无抽搐电休克治疗更是首选的治疗方法。

　　不少研究者都十分强调心理治疗在老年抑郁症患者治疗中的必要性。大多数研究者都同意,考虑到老年人的心理特点,不管使用何种生物学治疗手段,合并认知心理治疗都应作为一种治疗常规。

　　（2）维持治疗

　　所做的一项研究发现,在60岁以上的老年抑郁症患者,第一次发病后24个月内的复发率高达70％,同时缓解期也逐渐缩短。发病年龄越大,复发次数越多,再次复发的危险性也就越高。在老年抑郁症患者中,要想区分维持治疗和预防治疗是很困难的。大部分研究者主张,60岁以上第一次起病的抑郁症患者,达到临床痊愈后至少应维持治疗12个月。若出现复发,则需服药2年以上,再次复发应终身服药。

　　维持治疗中面临的一大难题就是老年病人的依从性问题。美国国立卫生研究院的一项调查显示,高达70％的老年病人只肯服用处方剂量的50％~75％。造成依从性差的一个主要原因是难以耐受药物的不良作用。选用新型抗抑郁剂可减少治疗中的不良反应。提高依从性的另一重要手段是加强对患者本人及其家属的健康教育,并仔细说明所用药物可能会产生的不良反应,以期取得患者和家属对维持治疗的配合。

　　改善老年抑郁症转归的治疗推动方案

　　美国Sirey等报告,采用治疗推动方案(TIP)进行干预治疗,可以降低老年抑郁症患者的抑郁严重程度,提高老年患者的治疗依从性。

　　老年抑郁症增加致残和致死率以及自杀的风险,但老年抑郁症患者大多没有得到充分治疗或因抵制治疗而提前终止。TIP是个体化早期干预措施,针对老年患者的抑郁症及其对治疗的态度,减少治疗中的障碍,使患者能坚持治疗。

　　符合条件的52例老年抑郁症患者被随机分为2组,分别接受常规药物治疗和药物合并TIP干预治疗(治疗初6周进行3次30分钟的会谈,第8和第10周时进行2次电话随访)。在入选时、治疗第6周、12周和24周用HAM-D评估干预措施对患者抑郁症状的影响。

　　结果显示,与非干预组相比,干预组的抑郁症状明显改善(P=0.005)。研究结束时,干预组中71％的患者达到缓解,非干预组中仅为42％(P=0.04)。

　　在治疗的第12周和第24周,干预组坚持治疗的患者多于非干预组(12周时P=0.05;24周时P=0.04)。

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